Spørgsmål og svar

Her kan du læse vores svar til de mest almindelige spørgsmål om Mitomycin og BCG, som dine kolleger har stillet os i årenes løb.

Generelle spørgsmål

Hvordan skal man forholde sig til COVID-19-vaccination og samtidig behandling af ikke-muskelinvasiv blærekræft med BCG eller Mitomycin?

Der findes endnu ingen studier af COVID-19-vaccination og samtidig behandling med vores lægemidler. Vi har derfor spurgt professor Jørgen Bjerggaard Jansen, formand i Scandinavian Urological Association Collaboration Group for Urothelial Cancer, hvordan han ser på dette. Hans svar er som følger:  

Anbefalingen er indtil videre:

Initieret BCG-behandling fuldføres, COVID-19-vaccination kan gives en uge efter sidste instillation.  Hvis patienten har en booket tid til vaccination inden for kort tid, skal vaccinen gives, og BCG-behandlingen påbegyndes mindst en uge derefter.

Mitomycin i urinblæren menes ikke at have nogen signifikant indvirkning på vaccinen eller det systemiske immunforsvar i sig selv, men på baggrund af ræsonnementet om, at vi vil kunne skelne mellem bivirkninger, bør man følge anbefalingen om påbegyndelse 1 uge før eller efter.

Kan Mitomycin anvendes som substitut for BCG?

I sine seneste retningslinjer betragter EAU både BCG og Mitomycin som standarder for behandling af NMIBC med middelhøj risiko. BCG er det foretrukne behandlingsvalg for højrisikotumorer, men der findes data, som viser, at Mitomycin kan anvendes, hvis BCG ikke er tilgængeligt eller egnet til patienten.

Det svenske studie af Gårdmark et al. (2007) viser ingen signifikante forskelle mellem 40 mg Mitomycin og BCG, når det gælder tumorforløb og generel overlevelse ved opfølgning på lang sigt. 261 patienter med NMIBC med middelhøj eller høj risiko blev randomiseret og behandlet med 40 mg Mitomycin eller BCG. Begge arme fik seks ugers instillation efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med én instillation om måneden i et år og derefter én instillation hver tredje måned i det andet år. Medianopfølgningstiden var over 10 år.

Tumorprogressionen kunne observeres hos 27% af patienterne i Mitomycin gruppen og hos 19% i BCG-gruppen (ikke-signifikant forskel; p = 0,26). I løbet af den totale observationsperiode døde 140 patienter. 72 i Mitomycin gruppen og 68 i BCG-gruppen (ikke-signifikant forskel; p = 0,98). De fleste patienter (68%) døde af årsager, som ikke var kræftrelaterede.

Hvordan ændrer jeg patientens behandlingsskema fra BCG til Mitomycin eller vice versa?

Byte från BCG till Mitomycin och vise versa kan utföras en vecka efter den senaste instillationen utan att biverkningarna ökar.  (Di Stasi et al., 2006).

Hvis jeg skifter til BCG efter initial behandling med Mitomycin, skal jeg så starte med induktionsfasen af BCG?

Ja, en induktionsfase med BCG er nødvendig for at initiere immunresponsen. 

(Morales et al., 1976)

Er det sikkert at have samleje mellem behandlingscyklusser med BCG eller Mitomycin?

Mitomycin er mutagent og sandsynligvis teratogent. Patienter skal derfor benytte et effektivt præventionsmiddel under behandlingsperioden og i 6 måneder derefter.

Patienter, der behandles med BCG, bør anvende kondom ved samleje i den første uge efter instillation. Der findes dog ingen rapporterede tilfælde af seksuel overførsel af BCG-bakterier. En infektion ville kræve, at der var en åben læsion.

Hvorfor optræder (alvorlige) bivirkninger ofte først efter flere cyklusser med BCG eller Mitomycin?

I tilfælde af Mitomycininduceret overfølsomhedsreaktion fører eksponering for allergenet første gang ikke til en allergisk reaktion, men stimulerer immunforsvaret til at rekruttere hukommelsesceller. Gentagen kontakt med Mitomycin kan efterfølgende føre til allergiske reaktioner (Delayed hypersensitivity reaction, De Groot & Conemans, 1991).

En lignende mekanisme kan spille ind i forhold til BCG-induceret cystitis.

Hvordan rapporterer jeg en bivirkning eller en reklamation efter brug af medacs lægemidler?

Rapportering af bivirkninger: Bivirkninger rapporteres direkte til Lægemiddelstyrelsen https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/bivirkninger/bivirkninger-ved-medicin/meld-en-bivirkning/mennesker/

Rapportering af reklamationer: Reklamationer skal foretages til jeres indkøbssted, apoteket har pligt til at tage imod alle reklamationer.

Spørgsmål og svar vedrørende BCG

Hvordan er tilgængeligheden for BCG?

Hvordan dyrkes og produceres BCG? Hvorfor kan produktionen ikke øges, så den matcher efterspørgslen?

BCG er en levende bakterie, som dyrkes i biofermentorer. Det sammensatte kulturmedie inkuberes med bakteriegrundstammen med henblik på replikation. Efter en bestemt vækstperiode bliver cellerne centrifugeret og høstet. 

BCG er en temmelig langsomt voksende bakterie med en celledelingshastighed på cirka 24 timer. Denne cyklus kan ikke fremskyndes. 

Den efterfølgende lyofilisering (frysetørring) tager tid, og det er helt afgørende for bakteriernes overlevelse, at protokollens nøjagtige længde overholdes. Begge processer begrænser mulighederne for at øge produktionskapaciteten. 

Eftersom anlæggene allerede i dag udnyttes maksimalt, kan produktionskapaciteten kun øges ved, at der åbnes nye produktionslinjer. medac investerer i nye anlæg for at øge produktionskapaciteten, men denne proces tager flere år.

Hvor længe kan BCG holde ved stuetemperatur?

I ublandet tilstand (tørampul) kan BCG opbevares ved stuetemperatur i 12 timer. Anbefalingen er dog, at ampullen opbevares i køleskab. 

Efter blanding skal den bruges med det samme, men ved behov kan færdigblandet opløsning opbevares i køleskab i maks. 8 timer inden brug.

Hvornår kan jeg påbegynde BCG-behandling efter TURB?

BCG-behandling skal påbegyndes 2-3 uger efter TURB eller biopsi i urinblæren og uden traumatisk katerisering og skal gentages hver uge i 6 uger (induktionsbehandling).

På baggrund af kliniske studier og de nationale retningslinjer anbefales vedligeholdelsesbehandling efter induktion på det kraftigste. Det anbefalede vedligeholdelsesregime består af 3 instillationer med en uges interval i minimum 1 år i måned 3, 6 og 12 (i alt mindst 15 instillationer).

Hvordan bør patientens væskeindtag være i forbindelse med BCG-instillation?

Patienten bør undlade at drikke i perioden 4 timer før og 2 timer efter instillation, men kan med fordel indtage rigelig væske 2-48 timer efter instillationen.

Kan patienten efter behandling tisse BCG-blandet urin ud i toilettet?

BCG medac indeholder levende, svækkede tuberkulosebakterier, og de overlever kun i kort tid i dagslys.  Der er derfor ingen risiko forbundet med at tisse dem ud i toilettet. Det anbefales, at patienten tisser siddende første gang. Følg sygehusets retningslinjer, hvis du er usikker.

Min patient har asymptomatisk blærebetændelse, kan jeg behandle med BCG?

Ja, asymptomatisk, isoleret leukocyturi og asymptomatisk bakteriuri er ikke kontraindikationer for intravesikal BCG-behandling, og der er ikke behov for antibiotikaprofylakse.

En patient med kræft i urinblæren får samtidig immunsupprimerende behandling, for eksempel med methotrexat. Kan jeg påbegynde BCG-behandling?

Nej. Immunsupprimerende behandling er kontraindikeret ved BCG-behandling. Patientens immunforsvar er sandsynligvis svækket, hvilket mindsker den kliniske effekt af BCG og øger risikoen for systemisk BCGitis. 

Instillationsbehandling med Mitomycin er et egnet alternativ (Gårdmark et al., 2007).

Er BCG-behandling en mulighed hos patienter med hjerteklapimplantat, proteser eller ledplastik?

Ja, intravesikal BCG-behandling er ikke kontraindikeret for denne type patienter. BCG indebærer dog en risiko for systemisk infektion. Rapporter er sjældne og baseret på enkelte tilfælde, så der er ingen data til sammenligning med patienter, som i øvrigt er raske.

Hvordan skal man forholde sig til BCG-behandling ved samtidig behandling med antikoagulantia (fx warfarin)?

Det er ikke en kontraindikation. 

Samtidig behandling med antikoagulantia kan have en positiv eller en negativ indvirkning på BCG-behandlingen. Desværre er de tilgængelige data ikke stringente. Patienter med kræft i urinblæren skal under alle omstændigheder have adækvat behandling med BCG eller Mitomycin afhængigt af risikoklassificering. Eftersom patienter har en højere blødningsrisiko, når de bliver behandlet med antikoagulantia, er det særligt vigtigt at sikre en ikke-traumatisk katerisering. (Boorjian et al. 2009) og Lipsky et al. (2013)

Kan BCG-behandling øge PSA-værdien?

Ja. PSA-koncentrationen kan stige til > 4 ng/ml ved BCG-behandling. Stigningen forårsages af en lokal inflammatorisk prostatareaktion, og niveauerne bør være normale igen cirka 12 måneder efter behandlingen. Der er ikke behov for at tage en biopsi. Tuberkulostatikabehandling er heller ikke nødvendig i tilfælde af asymptomatisk prostatitis.

Hvad er tegnene på systemisk BCG-infektion?

De typiske kliniske parametre er:

  • Feber > 39,5 °C længere end 12 timer eller > 38,5  C længere end 48 timer 
  • Uklar forværring af almentilstand og unormal træthed
  • Forhøjede levertal, forhøjet CRP
  • Symptomer opstår af og til i kombination med hæmorragisk katetisering

Hvilken standardbehandling er indikeret for behandling af systemisk BCG-sepsis?

Standardterapi er en kombinationsbehandling med isoniazid (300 mg/dag), rifampicin (600 mg/dag) og ethambutol (1200 mg/dag) i seks måneder.

De første tegn på bedring viser sig som regel efter 3 dage. 

For at opnå hurtigere lindring af symptomer bør fluorokinolon administreres på et tidligt stadium (ciprofloxacin 750 x 2 mg eller levofloxacin 400 x 2 mg).

Respiratorisk insufficiens forårsaget af miliær tuberkulose kan behandles med kortikosteroider, for eksempel prednisolon 40 mg/dag intravenøst med dosisreduktion til 25 mg efter tre uger og derefter mindsket dosering (Habscheid et al. 1999).

BCG er resistent over for pyrazinamid, et standardantibiotikum til behandling af tuberkulose. Pyrazinamid bør ikke anvendes til behandling af systemisk BCG-infektion (Durek et al., 2000).

Hvor lang tid skal der gå efter en BCG-behandling, før patienten kan få en influenzavaccination?

Vi anbefaler, at patienten tidligst lader sig vaccinere mod influenza 1 uge efter afsluttet BCG-behandling, såfremt patienten er symptomfri og har det godt.

Spørgsmål og svar vedrørende Mitomycin

Hvornår kan jeg påbegynde postoperativ engangsinstillation med Mitomycin?

Flere randomiserede studier og en metaanalyse har vist, at post-operativ enkeltdosis-instillation med Mitomycin umiddelbart efter TURB (optimalt inden for 6 timer) resulterer i færre tilbagefald sammenlignet med, hvis der ikke gives supplerende behandling. For at opnå den tiltænkte effekt af postoperativ Mitomycin-instillation bør den administreres inden for 24 timer efter afsluttet TURB.

Bemærk! Instillation ved åbenlys eller formodet perforation skal dog undgås på grund af risiko for alvorlige lokale bivirkninger. Det er kirurgens ansvar at beslutte, hvornår/om umiddelbar instillation kan påbegyndes.

Hvordan inaktiverer jeg Mitomycin?

Der er flere muligheder.

Oxidation med hypoklorit, som indeholder blegemiddel (klorin, citronsyre eller eddike)

Inaktivere med syre, fx fosforsyre eller hydrokloridsyre (rengøringsmiddel)

Nationalt behandlingsprogram for kræft i urinblære, nyrebækken, urinledere og urinrør kan også give en vis vejledning. 

(Benvenuto, J Pharmaceutical Sci, 1993; Monteith, Environ Mol Mutagen. 1987:Hansel, Int Arch Occup Environ Health, 1997)

Læs mere om intravesikal behandling med Mitomycin.

Hvornår kan patienten tage influenzavaccine i forbindelse med Mitomycin-behandling?

Ved vaccination med ikke-levende vaccine (influenzavaccine) i forbindelse med Mitomycin-behandling er der ingen restriktioner, men vi anbefaler, at man vaccinerer et døgn til en uge efter instillation med Mitomycin, hvis patienten har det godt.

Levende vaccine* skal ikke gives samtidig med og et stykke tid efter behandling med Mitomycin. Den behandlende læge afgør, hvor længe patienten bør vente efter afsluttende behandling, før patienten kan vaccineres med levende vaccine.

*Levende vaccine er blandt andet vaccination mod tuberkulose (BCG), gul feber, mæslinger, fåresyge, røde hunde og helvedesild.